Na última quarta-feira (8), o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, por 6 votos a 3, manter o caráter taxativo do rol de coberturas obrigatórias dos planos de saúde, definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Isso significa que os planos não são obrigados a cobrir serviços e tratamentos que estiverem fora do rol.
O rol de procedimentos e eventos em saúde é a lista de consultas, exames, terapias e cirurgias que constitui a cobertura obrigatória para os planos de saúde regulamentados (contratados após 2/01/1999 ou adaptados à Lei 9.656/98). Essa lista tem mais de 3 mil itens que atendem a todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde (OMS)
Fonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
O coordenador administrativo Aguinaldo Vicente Junior, morador de São Paulo, já viveu momentos de angústia quando seu plano de saúde negou por duas vezes o tratamento com canabidiol para o filho diagnosticado com epilepsia. O plano alegava que o tratamento não constava no rol de cobertura obrigatória da ANS. Ele recorreu ao Judiciário e, após uma primeira negativa, conseguiu decisão favorável. A medicação tem sido fornecida regularmente pelo convênio com a condição de apresentar, a cada seis meses, um relatório médico reafirmando a necessidade de o tratamento ser mantido.
“Recebi com surpresa a decisão, pois acreditava que o STJ iria julgar favorável a quem mais precisa. Até o momento, não recebi nenhuma informação do convênio, mas espero que os casos já julgados não sofram nenhuma mudança”, disse.
O filho de Aguinaldo está tem 1 ano e dez meses. Dias após o nascimento, apresentou sangramento digestivo, sendo transferido para uma UTI neonatal, onde evoluiu para hemorragia intensa que atingiu áreas do cérebro. Durante o período em que esteve na unidade, a criança apresentou crises epiléticas resistentes aos tratamentos convencionais. Ao longo dos meses de acompanhamento, o bebê evoluiu para a Síndrome de Lennox Gastaut, um tipo de epilepsia de controle difícil mesmo com medicação.
A equipe médica decidiu introduzir o canabidiol para controlar as crises epiléticas. A medicação, segundo o relatório, reduziu as crises e melhorou a qualidade do sono da criança.
Transplante — Quando o corretor de imóveis Washington Miranda, residente em Belém (PA) precisou de um transplante de fígado, em abril de 2022, o plano alegou que o procedimento não tinha cobertura obrigatória. Ele também recorreu à justiça e obteve decisão favorável. “Hoje estou me recuperando bem, graças a Deus e à sentença do juiz. Se não fosse pela via judicial, não sei como iria conseguir o tratamento, nem como seria minha vida hoje. Por isso, acho essa decisão do STJ muito preocupante”, disse.